תכנון מדויק סביב עצבים וכלי דם

הפעולות בעמוד זה כוללות הסרת לחץ, תיקון או העברה עצבית, שחזור תנועה והשבת תחושה. הן דורשות מיפוי אנטומי, בחירת גישה, עבודה בהגדלה ובדיקה שיטתית של תפקוד העצב.

תסמונת מוצא בית החזה

ב־Thoracic Outlet Syndrome המקלעת הברכיאלית או כלי הדם התת־בריחיים עלולים להילחץ בין הצוואר, הצלע הראשונה והכתף. לפני ניתוח מגדירים אם מדובר בתסמונת נוירוגנית, ורידית או עורקית ושוללים מצבים דומים.

דקומפרסיה נוירוגנית יכולה לכלול scalenectomy, הסרת רצועות, neurolysis, pectoralis minor release ובמקרים מתאימים כריתת צלע ראשונה או צלע צווארית. היקף הפעולה אינו זהה בכל מטופל.

תכנון טרום ניתוחי לתסמונת מוצא בית החזה — **תכנון TOS:** סימון האנטומיה והגישה לפני דקומפרסיה.

חשיפה ניתוחית מבוקרת של מקלעת הזרוע וכלי הדם — **Thoracic outlet decompression:** לולאות מסייעות לזהות ולהגן על מבנים חיוניים.

נוירוליזיס של מקלעת הזרוע באזור מוצא בית החזה — **Brachial plexus neurolysis:** שחרור מבוקר סביב המקלעת.

מקטעי הצלע הראשונה לאחר כריתה בדקומפרסיה — **First-rib resection:** כריתה מתבצעת רק כאשר קיימת לכך התוויה אנטומית וקלינית.

שחזור חיוך ותנועת פנים

התכנון תלוי במשך השיתוק, במצב שרירי ההבעה, בשלמות ענפי עצב הפנים ובזמינות עצב תורם. כאשר השרירים עדיין בני שחזור ניתן לבצע תיקון או העברת עצב; בשיתוק ממושך ניתן להעביר שריר חופשי מתפקד כגון gracilis ולחברו לכלי דם ולעצב תורם.

תכנון העברות עצבים ושחזור חיוך לאחר שיתוק פנים — **Facial reanimation planning:** מסלולי הגישה ומיקום השחזור מסומנים לפני הניתוח.

שריר חופשי מתפקד לאחר העברתו לפנים — **Free functional muscle transfer:** השריר לאחר העברתו לפנים, לפני השלמת החיבורים והמיקום.

למידע המלא על סינקינזיס לאחר שיתוק פנים

שחרור עצבים

Neurolysis מתאים כאשר עצב שלם נלחץ במעבר אנטומי צר או כלוא בצלקת. מזהים את העצב באזור בריא, עוקבים אחריו ומשחררים את הרצועה, הפאשיה, השריר או הצלקת המגבילים אותו תוך שמירה על אספקת הדם וענפיו.

תכנון שחרור והעברה קדמית של העצב האולנרי — **Ulnar nerve planning:** סימון מסלול העצב והגישה לשחרור ולהעברה קדמית.

העברות עצבים ו־TMR

העברת עצב מחברת עצב תורם מתפקד או ענף שלו לעצב שאיבד תפקוד, כדי לקרב אקסונים חיים לשריר או ליעד תחושתי. הבחירה תלויה בזמן, במצב השריר, במספר האקסונים ובמחיר התפקודי של התרומה.

ב־TMR, לאחר טיפול בנוירומה, מחברים עצב תחושתי לענף מוטורי קטן כדי לתת לאקסונים יעד ביולוגי. במקרים מורכבים ניתן לשלב תיקון, שתל, העברת גיד או העברת שריר חופשי.

עבודה מיקרוכירורגית תחת הגדלה בשחזור עצב — **Microsurgical nerve reconstruction:** עבודה תחת הגדלה מאפשרת הפרדה וחיבור מדויקים.

זיהוי עצבים תורמים ומקבלים בהעברת עצב לשחזור צניחת כף רגל — **Nerve transfer for foot drop:** הכנת עצבים תורמים ומקבלים לפני קואפטציה.

תכנון העברת עצב דיסטלית על שם Bertelli בכף היד — **Bertelli distal nerve transfer:** תכנון גישה להעברה דיסטלית במקרים נבחרים.

עקרון TMR חיבור עצב תחושתי לענף מוטורי — **עקרון TMR:** חיבור קצה עצב תחושתי לענף מוטורי קטן סמוך.

להרחבה על העברות עצבים בגפה התחתונה

כיצד מחליטים על סוג הניתוח

מגדירים אם מדובר בלחץ, קרע, נוירומה, אובדן תנועה או אובדן תחושה.
ממקמים את הפגיעה ובודקים אם היעד הדיסטלי עדיין בר־שחזור.
בוחרים בין שחרור, תיקון, שתל, העברת עצב, TMR או שחזור משולב.
מתכננים שיקום ומעקב לפי קצב התחדשות העצב והפעולה ששוחזרה.

מורכבות טכנית אינה סיבה לנתח בפני עצמה. ניתוח מוצע רק כאשר קיימת מטרה תפקודית או טיפולית ברורה והתועלת האפשרית מצדיקה את הסיכון.

מקורות נבחרים

Illig KA, Donahue D, Duncan A, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 2016;64(3):e23–e35. doi:10.1016/j.jvs.2016.04.039
Borschel GH, Kawamura DH, Kasukurthi R, et al. The motor nerve to the masseter muscle. JPRAS. 2012;65(3):363–366. doi:10.1016/j.bjps.2011.09.026
Ray WZ, Mackinnon SE. Management of nerve gaps: autografts, allografts, nerve transfers, and end-to-side neurorrhaphy. Experimental Neurology. 2010;223(1):77–85. doi:10.1016/j.expneurol.2009.03.031

ניתוחים מורכבים בכירורגיית העצבים שבוצעו על ידי ד״ר אימן חורי